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Las prepagas y las farmacias con frecuencia aumentan, respectivamente, sus cuotas y los precios en los medicamentos, muchas veces más allá de los montos autorizados. A continuación, 4 claves para que puedas detectar si corresponde o no, y para saber cómo poner un freno y reclamar:
 
1 - Factura:

Lo primero que tenemos que mirar es que cada uno de los cargos que se facturan correspondan a servicios efectivamente brindados y si hay variaciones de un mes a otro tienen que darte una explicación clara de las razones. Por ejemplo hay casos en los que se facturas cargos inentendibles o más allá de lo que corresponde.

Si la diferencia entre un mes y otro se debe a un aumento general tiene que estar autorizado por la Superintendencia de Servicios de Salud y enviarte una carta con 30 días de anticipación al cobro. Para saber cuál es el porcentaje la sugerencia es comunicarse con el organismo público para que te aclaren el monto y poder hacer el reclamo si es por encima.

Si se trata de aumento con fundamento en tu edad, no puede aplicarse en la mayoría de los casos o quizás pueda cuestionarse por ser una cláusula abusiva o excesiva.

En todos los casos en los que adviertas que hay un aumento en tu cuota, sea cual sea la razón, tenés que presentar una nota ante la prepaga rechazando el aumento por considerarlo ilegal, impugnar el monto de la factura y, en caso de haberlo abonado, solicitar que se le reintegre lo pagado en exceso. De este modo continuará abonando lo mismo que el mes anterior al aumento.

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2 - Tratamientos:

Las coberturas médicas por tratamientos tienen un mínimo que es el Programa Médico Obligatorio. Lo que hay que tener en cuenta cuando un médico tratante ordena hacer un tratamiento específico es que la prepaga debería cubrirlo teniendo en cuenta lo que establezca el establezca el Programa Médico Obligatorio, el contrato y si cuenta o no con certificado de discapacidad. Lo contrario está en violación de nuestra Constitución Nacional.

La obligación de las prepagas de otorgar una cobertura integral surge con toda claridad atento que su negativa es inconstitucional. La falta de cumplimiento con la cobertura de geriátrico es violatoria del artículo 42 de la Constitución Nacional. El referido artículo dispone: “…los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos…”. Asimismo, dispone que “las autoridades proveerán a la protección de esos derechos…” No puede compararse el servicio de medicina prepaga con cualquier otra actividad comercial ajena a la provisión de servicios esenciales para la población.

En el caso de no obtener la cobertura pedida es importante enviar una intimación formal a la prepaga para poder dejar asentado el pedido y la negativa o silencio de la misma. Luego de eso se podrá iniciar el reclamo judicial pertinente y así obtener lo que debieron cubrir desde un principio.

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3 - Medicamentos:

Los porcentajes de cobertura de medicamentos que las empresas de medicina prepaga deben cumplir obligatoriamente son los siguientes:

Los medicamentos tienen que estar cubiertos en un 100% cuando se trata de una persona internada o con un certificado de discapacidad. La ley dispone que todas las obras sociales y las empresas de medicina prepaga deben cubrir el monto total de los medicamentos cuando se trata de personas que tengan una discapacidad acreditada con certificado válido, los pacientes internados y las embarazadas y niños hasta el primer año de vida. Por ello es importante que en el caso de las personas con discapacidad, una vez que tramitan su certificado, lo presente de manera inmediata en la obra social para poder comenzar a recibir todas las coberturas en un 100%, incluidos los medicamentos.

Respecto de todos los remedios para las demás situaciones se deben cubrir, como mínimo, en un 40% siempre que se trate para usos ambulatorios.

Distinto es el caso de patologías crónicas prevalentes que se cubrirán en un 70%. Para ello, hay que presentar la documentación en la prepaga y luego, en general, emiten una credencial que así lo acredita.

Hay que tener presente que la obligación de cubrir todos estos porcentajes es inmediata, es decir que no corresponde esperar. En caso que digan que va a demorar es necesario dejar constancia de ello y hacer el reclamo por escrito.

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4 - Los servicios contratados tienen que mantenerse:

Todos los servicios que son contratados con la prepaga deben mantenerse durante todo el contrato; por lo menos tienen que mantener una equivalencia en las prestaciones. La ley de medicina prepaga establece que si se trata de una emergencia y existen dudas sobre las prestaciones incluidas en el plan contratado, la persona debe ser atendida y realizarse la verificación sobre la cobertura con posterioridad.

Es importante prestar mucha atención a los contratos y facturas que envían las prepagas para poder conocer qué corresponde en cada caso.

Aclaramos que siempre hay que evaluar el caso específico y que esta nota no implica un asesoramiento al reclamo puntual sino sugerencias sobre cómo proceder. 

* La autora es abogada, especialista en Derecho del Consumidor