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Prepagas: 5 claves para evitar abusos y pagar menos
MIÉRCOLES 07 DE OCTUBRE DE 2015
Detalles a tener en cuenta sobre los aumentos de las prestadoras de medicina privada, de la cobertura de los medicamentos y de las prestaciones que ofrecen. El aval del Nuevo Código Civil y Comercial.
Las empresas de medicina, en algunas oportunidades, aplican aumentos generales sin estar autorizados o basándose en la edad del afiliado, en ocasiones no cubren los medicamentos o lo hacen parcialmente y, en ciertos casos, no cumplen con las prestaciones básicas obligatorias ya sean tratamientos, prótesis, entre otras. Todas esas causas hacen que los afiliados se encuentren pagando importes de aumentos o coberturas que no corresponden.
A continuación, 5 claves para detectar estos casos y qué hacer para detenerlos:
1) Aumentos generales: son los que las empresas de medicina prepaga aplican a todos sus afiliados. Los mismos deben contar con la autorización de la Secretaría de Comercio interior. La nueva ley de prepagas y su decreto reglamentario establecen que las prepagas que pretendan aumentar sus cuotas tienen que presentar un pedido ante la Superintendencia de Servicios de Salud, que lo eleva al Ministerio de Salud para su aprobación, previo dictamen vinculante de la Secretaría de Comercio Interior.
Una vez que cuentan con esa aprobación tienen que informarlo a los afiliados con una antelación de 30 días. Las empresas de medicina prepaga, habitualmente, envían las cartas informando los aumentos antes de recibir la autorización estatal para tener cumplimentada la exigencia de la notificación de los 30 días antes de recibir la venia del gobierno. Por ello, cuando un afiliado recibe una nota que informa sobre un aumento general debe verificar en la Superintendencia de Servicios de Salud si el mismo está autorizado. En el caso de no estarlo, puede presentar una nota ante la prepaga rechazando el aumento por considerarlo ilegal, impugnar el monto de la factura y, en caso de haberlo abonado, solicitar que se le reintegre lo pagado en exceso. De este modo continuará abonando lo mismo que el mes anterior al aumento.
2) Aumentos basados en la edad del afiliado: los aumentos que tengan fundamento en la edad del afiliado tienen que estar pactados al momento de la afiliación, caso contrario, no pueden ser aplicados. También se puede plantear que se trata de una cláusula abusiva. Tal es el caso de una persona que al cumplir 60 años le llegó una notificación que su cuota sería incrementada en un 37%. En la nota la prepaga le decía que ese incremento estaba autorizado por la ley de prepagas, que en su art. 12 establece que "... A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años... no se les aplicará el aumento en razón de la edad".
Aquí hay que hacer una distinción ya que Juan Carlos estaba cumpliendo 60 y no 65. Por ello lo que rige la situación de él es su contrato y no el artículo 12 que pretendía hacer valer la prepaga. Y teniendo en cuenta que en el contrato no estaba pactado un aumento por edad la prepaga no podía modificar el monto al cumplir los 60. La misma ley de prepagas establece que si hay una diferencia del monto de las cuotas por plan y por grupo etáreo tiene que ser pactado en el contrato y no puede modificarse con posterioridad.
Siguiendo con el caso que estamos relatando y haciendo futurología, cuando la persona cumpla 65 tampoco se le va a poder aumentar la cuota por haber cumplido años pero ahora sí será por aplicación del mencionado artículo 12 de la nueva ley de prepaga ya que él tiene más de 10 años de antigüedad. Por último, hay que tener presente que no puede haber una variación de precio de más de tres (3) entre la primer franja etaria y la última.
3) Errónea cobertura de porcentajes de medicamentos: los porcentajes de cobertura de medicamentos que las empresas de medicina prepaga deben cumplir obligatoriamente son: 40% los de uso ambulatorios, 70% para los de patologías crónicas prevalentes, 100% para pacientes internados o con certificado de discapacidad o embarazadas o bebés hasta el primer año o pacientes con patologías puntuales.
Existe una tendencia a dar la cobertura del 40 % para todas las patologías y cuando el afiliado realiza un reclamo ahí verifican que se trata de una enfermedad crónica o mayor se analiza el caso. Por ello, no hay que perder de vista cuáles son los supuestos en los que las coberturas en medicamentos son mayores para que sean cubiertos en el porcentaje establecido o, en caso de haberlo abonado, solicitar el reintegro de los mismos.
4) Falta de cobertura de las prestaciones básicas obligatorias: todas las empresas de medicina prepagas están obligadas a cumplir con un grupo de prestaciones básicas. Las mismas están enumeradas en el PMO (Programa Médico Obligatorio) y en el Sistema de Prestaciones básicas para personas con discapacidad prevista en la ley 24.901. Las mismas pueden ser consultas en la Superintendencia de Servicios de Salud (www.sssalud.gov.ar).
Estas prestaciones deben brindarlas sin carencias, preexistencias o ningún tipo de examen de admisión atento que se encuentra totalmente prohibido por la ley de prepagas. Hay que tener presente que los planes contratados siempre tienen que tener como mínimo las prestaciones básicas obligatorias. Por ello, la gran mayoría son superadores de las mencionadas coberturas. La ley establece que si se trata de una emergencia y existen dudas sobre las prestaciones incluidas en el plan contratado, la persona debe ser atendida y realizarse la verificación sobre la cobertura con posterioridad. También los afiliados tienen derecho a que los servicios contratados mantengan una equivalencia durante todo el contrato.
5) Reclamo de indemnizaciones: tanto las leyes que se venían aplicando y el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación consideran que se podrían reclamar indemnizaciones cuando se dan alguno de los supuestos de los que hablamos en las primeras 4 claves siempre dependiendo que en el caso concreto se den todos los requisitos para que proceda un resarcimiento.
Se podrán reclamar los reintegros o el cumplimiento sino que también, según el caso específico, se podrían llegar a reclamar el daño moral o el daño punitivo (multa civil que condena conductas de los proveedores). Asimismo, en los casos de mala praxis médica el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación dispone que si como consecuencia de una práctica errada un paciente sufre graves incapacidades puede reclamar una indemnización y se agregó que "el daño moral podrán reclamarlo los ascendientes, descendientes, cónyuge y quienes conviven con aquél recibiendo trato familiar ostensible".
En conclusión, si tenemos presentes cada una de las claves es posible reclamar lo que corresponde y así pagar menos en la factura, los medicamentos o en los tratamientos ordenados por el médico tratante. También, podrán reclamarse las indemnizaciones por daños y perjuicios, incluso el daño moral que se haya sufrido en cada uno de los casos. Se deja aclarado que siempre hay que evaluar el caso específico y esta nota no implica un asesoramiento al reclamo puntual sino sugerencias de cómo proceder.
(*) Abogada, especialista en Derecho del Consumidor. Estudio Silvana Alonso (www.estudiosilvanaalonso.blogspot.com)
http://www.clarin.com/sociedad/Prepagas-claves-evitar-abusos-pagar_0_1444655751.html