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Oferta de médicos en la Argentina: Es posible el tránsito del libre mercado a la planificación.
VIERNES 13 DE MAYO DE 2016
Fecha: 3-may-2016
Cita: MJ-MJN-92505-AR
Por el Profesor Carlos Vassallo (*)
El déficit de médicos es un tema de candente actualidad en el mundo y en particular en América latina. Existe un déficit global de profesionales sanitarios y los médicos encabezan esta limitación. Algunas políticas implementadas durante los últimos años nos alertan sobre la movilidad que tiende a descapitalizar algunos países y dejar insatisfechos a otros.
La Argentina al contrario de esta tendencia se caracteriza por ser uno de los países con mayor número de médicos por habitantes en la región consecuencia de un exceso formativo sin control iniciado con el reinicio de la democracia en 1983.
Nuestro país tiene actualmente 3,88 médicos cada mil habitantes y es solo superada en el continente americano por Cuba con 6,7 /1000 (1). La cantidad de médicos que se encuentran en edad activa en el ámbito nacional alcanzan el número de 160.041 (2). Al mismo tiempo convive hoy con déficits selectivos en algunas especialidades, así como en determinadas localidades y regiones del país (3).
La demanda que está generando Brasil en la Región a través del Programa Mais Médicos (4) ha resultado notable y tiende aumentar año por año (5). La demanda del SUS Brasileño tiene planificación, no está orientada hacia especialistas ni tampoco a trabajar en las grandes ciudades de ese país, sino que por el contrario el gobierno intenta cerrar la brecha que se ha generado con la mejora de ingresos de la población, la salida de la pobreza por un lado y la debilidad de la oferta que se refleja en la falta de médicos en centros de salud de pequeñas localidades alejadas de los grandes centros urbanos (6).
En particular afecta a nuestro país en las zonas limítrofes (Misiones, etc.) pero no ha tenido un efecto mayor en otras regiones. Si bien existe una cercanía geográfica importante las características culturales de uno y otro país son distantes. Lo que sí se observa como flujo de migración importante en la región son médicos recibidos en Cuba con quien Brasil ha realizado un convenio especial que hasta ahora ha generado la llegada de más de 8.000 médicos vía un acuerdo con la Oficina Panamericana de la Salud que actúa como representante del país y devuelve la mayor parte del salario médico que constituye un ingreso de divisas clave para Cuba.
La gratuidad de Universidad en la Argentina ha sido un gran atractivo tanto en el país como en la Región y durante muchos años se han recibido estudiantes para la carrera de medicina. Anualmente egresan aproximadamente 6.000 médicos (5.000 pertenecientes a Universidades Públicas y más del 50% corresponde a las Universidades de Buenos Aires, Córdoba y Rosario).
La Argentina ha sido un receptor importante de estudiantes extranjeros de la región. Los primeros fueron peruanos, paraguayos, bolivianos, y uruguayos y luego más cerca en el tiempo llegaron brasileños y colombianos a los cuales les resulta más fácil vivir y estudiar aquí que pagarse los estudios en sus países de origen donde la educación universitaria es más elitista e históricamente más cara (7).
El déficit de médicos en la Argentina se expresa en cambio no en la cantidad sino en las especialidades y en la distribución geográfica por regiones. Medicina general y familiar, anestesia, neonatología, terapia intensiva, y en algunas zonas en particular como el noroeste y noreste del país, así como en centros de salud y hospitales de provincia y localidades pequeñas y alejadas.
La segmentación profesional, (híper especialización) y geográfica (radicación de médicos en las ciudades más grandes) tienden a agravar este serio problema estrechando los mercados médicos correspondientes. Los médicos argentinos tienen un fuerte arraigo por «quedarse en el lugar donde estudiaron» y las organizaciones y sistemas provinciales de salud colaboran en agravar todos los síntomas de esta endogamia local.
Estos déficits se agravarán por los siguientes motivos:
1. feminización de la profesión (dos de cada tres nuevos médicos son mujeres).
2. pirámides de edad envejecida en aquellas especialidades más tradicionales como obstetricia, ginecología y traumatología.
3. aumento de la oferta pública para cubrir centros de salud y hospitales.
Quizás la mayor debilidad del sistema es la ausencia de rectoría y gobernanza que para un sistema tan diverso y complejo resulta muy difícil de direccionar. Una vez recibidos los profesionales como sucede también muchas veces con los pacientes carecientes de un marco de reglas adecuado para encauzar el funcionamiento, terminan optando por aquellas opciones más favorables a ellos mismos.
En este panorama con un sector público que no conduce ni ordena, dado el modelo de descentralización sin rectoría y que en consecuencia no define ni emplea algunas políticas de recursos humanos comunes para todo el territorio nacional por ejemplo sería importante un COFESA consensuando una política de remuneraciones como instrumento de incentivo para poder atraer médicos hacia aquellos puestos y lugares menos atractivos.
El rol de la Nación en materia de recursos humanos es ineludible a pesar del carácter altamente federal del sistema de salud. La producción de médicos sigue siendo nacional (Universidades Nacionales) y en consecuencia es necesario encontrar un mecanismo de articulación de la demanda de profesionales sobre todo de aquellos que se insertarán y trabajarán en el sector público.
La ausencia de políticas federales que promuevan un modelo de atención de la salud ordenado a través de médicos de cabecera bien remunerados, constituye otro de los factores que atrasa el desarrollo de la prevención y promoción de la salud que hoy el sistema requiere más que nunca. Ayudar a la población a cuidarse y mantener la salud no está dentro del genoma del variado y pluralista sistema de salud argentino y esto constituye una debilidad muy grande para organizar, ordenar y desempeñarse dentro del sistema, tanto por parte de los pacientes como de los profesionales. Si dejamos que el mercado ponga los incentivos lo que termina sucediendo es un corrimiento de los profesionales buscando las especialidades más rentables y donde más fácilmente pueden diferenciarse. Asistimos a casos donde médicos formados para hacer medicina familiar y general terminan haciendo una especialidad ante un entorno que no promueve y paga por el cuidado de la salud sino por la atención de la enfermedad.
No podemos imaginar un médico renunciando al antibiótico para tratar una infección sin embargo desde hace años asistimos a una ausencia de política pública manifiesta en materia de recursos humanos en salud. Lo ya comentado la falta de utilización de incentivos para lograr la radicación de profesionales en ciertas regiones, ciudades y pueblos y al mismo tiempo los grandes hospitales más prestigiosos podrían pagar menos que seguramente no les faltarían profesionales deseosos de conseguir nombres y credenciales. Por ejemplo, Harvard paga muy mal a sus jóvenes profesores sin plaza. A los grandes hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, Rosario o Córdoba nunca le faltarán cirujanos o neonatólogos.
En síntesis y como diagnóstico, es posible observar un mercado laboral de médicos con función de oferta inelástica a corto plazo, como consecuencia de la segmentación profesional y geográfica acentuada por el hecho que la inmigración se ha interrumpido como consecuencia de la escasa diferenciación y baja remuneración del médico argentino en determinadas zonas del país. Por otra parte, y agravando la situación la demanda privada compite con la pública en aquellas especialidades críticas que hemos señalado.
Con los salarios públicos provinciales regulados por debajo del nivel de equilibrio, las tensiones tienden a ir en aumento y se manifiestan con una menor dedicación laboral en el trabajo. Es muy difícil encontrar profesionales después del mediodía en los hospitales provinciales/ centros de salud y las ausencias son también parte de la discontinuidad laboral. Los médicos tienden a privilegiar sus trabajos privados atendiendo a la seguridad social o bien prestando servicios en sus clínicas y sanatorios, y dejando al hospital como un ingreso que le asegura jubilación y cobertura médica en el instituto provincial que corresponda.
Es cierto como bien menciona Beatriz González López Valcárcel que no existe un método perfecto en la planificación de recursos humanos para la salud y la de médicos es particularmente difícil.
Las innovaciones tecnológicas tienden a inducir cambios fundamentales en los perfiles de la práctica médica. ¿Quién hubiera imaginado tantos cardiólogos involucrados en la práctica de la hemodinámica?, cada vez más las fronteras se vuelven difusas y móviles entre los especialistas, los procesos de automatización de los laboratorios de estudios clínicos, y la deslocalización (digitalización) del diagnóstico por imagen. Estos cambios tienden a modificar en forma radical los procesos productivos de salud.
Además, en un mundo fuertemente globalizado, uno se podría preguntar si tiene sentido planificar la oferta de médicos desde un país, asumiendo una falsa ilusión autárquica. El Observatorio de Recursos Humanos en Salud presentó a fines del año 2012 un informe muy completo sobre los médicos en la Argentina, la red federal de registros de profesionales de la salud y estaría terminando un trabajo de relevamiento juntamente con la Escuela Andaluza de Salud Pública, que sin dudas será clave para analizar y tomar decisiones ordenadoras del sector.
La literatura acerca del tema menciona tres métodos principales para planificar la oferta médica, basados respectivamente en la demanda, la necesidad y en la comparación (benchmarking). Aquellos países que tienen vocación e historia de planificación entre los que podemos mencionar a Canadá, Australia, Reino Unido, Alemania y Estados Unidos han desarrollado métodos y tienen experiencias que merecen ser estudiadas. Como bien se ha dicho, muchas veces la historia de la planificación es también la historia de los fracasos. En el caso de EE. UU. es muy paradigmático que cuando llega el momento que se había anticipado un déficit de médicos, resulta que existe superávit. De todas maneras, renunciar a planificar por temor al fracaso podría ser aún peor. El sector está introduciendo mecanismos regulatorios (exámenes de ingreso, oferta de residencias médicas, y de las especialidades) y para ello resulta más conveniente hacerlo con alguna partitura antes que cantar a capella.
Las soluciones a la crisis actual requieren medidas de corto y largo plazo, que no solo afectarán el número de médicos sino también la organización del trabajo, la productividad, la sustitución laboral de médicos y otros profesionales y entre profesionalidades médicas, políticas de formación continua, etc.
A corto plazo existe por lo menos un instrumento que no se está utilizando en forma adecuada se trata de los incentivos económicos. La promoción de un juego más cooperativo entre las provincias instalando el tema en el Consejo Federal de Salud y planificando un programa que permita desplazar médicos hacia las localidades más periféricas, hacia la atención primaria de la salud para lo cual hay que emplear instrumentos e incentivos económicos y laborales.
Desde la perspectiva del análisis económico constituye un disparate que existan salarios uniformes para todos los médicos y es necesario poner delante de la política salarial los principales criterios que se intentan instalar para el buen funcionamiento y una mejor dirección de un sistema tan complejo, diverso y plural.
A largo plazo es necesario incrementar la flexibilidad e intentar combatir la segmentación creciente de la oferta, cambiando la formación de los especialistas, nuevas áreas de capacitación específica, mayores restricciones de ingreso a la facultad, aumentar la oferta de residencias disponibles y lograr sentar las bases de una mayor movilidad interprovincial de médicos. Vale la pena en este tema recuperar una dimensión nacional del mercado laboral de médicos y evitar que las acentuadas brechas regionales perjudiquen el acceso a la salud de la población.
No es un problema sencillo y tampoco será fácil una posible solución. Los mercados siempre tienden a estar en desequilibrio, pero lo importante es poner rumbo hacia señales más claras que permitan alcanzar un equilibrio más o menos estable, el gobierno de la salud permite utilizar aquellas herramientas de las cuales disponemos como por ejemplo la planificación y no podemos dejar librado el mercado al ajuste natural que sabemos a las desigualdades que conduce.
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(1) Organización Mundial de la Salud, Atlas mundial de la fuerza laboral sanitaria. Para ver actualizaciones y metadatos, visite: http://apps.who.int/globalatlas/. Indicadores del Desarrollo Mundial.
(2) Documento de Trabajo. Ministerio de Salud. Redefs. 2012.
(3) Baja cantidad de médicos generalistas y de familia dado el escaso desarrollo de la atención primaria de la salud en los subsistemas (seguridad social, privado y público), neonatología, emergentología, medicina familia, anestesiología, salud mental y otras especialidades se han visto afectadas por la feminización de la matrícula y los cambios que esto genera en las elecciones de las especialidades y la diferente percepción y vivencia de hombres y mujeres en el ejercicio de la profesión médica. También es notable como se pueden observar diferencias entre regiones y ciudades en cuanto a la cantidad de médicos por habitantes. Terapia Intensiva: déficit de médicos en un área crítica. La Nación, 22 de septiembre 2014.
(4) 4,200 dólares por mes / 40 horas de trabajo por semana / casa y comida / mes de vacaciones al año / dos familiares directos del profesional (/ plan x tres años / pagan 12.000 dólares por trabajar en Amazonia o zonas aledañas.
(5) Déficit de médicos (Brasil) 2003-2011 se crearon 147.000 cargos, pero sólo se graduaron 93.000 alumnos en las universidades de todo el país.
(6) 1557 municipios / 20% o más vive en situación de alta vulnerabilidad.
(7) La cantidad de extranjeros matriculados en el país entre 2001 y 2011: fue de 4.285 personas, que en el SIISA representan el 6,3% del total de los médicos en actividad dentro del territorio nacional.
(*) Profesor de Salud Pública – Faculta de Ciencias Médicas – Universidad Nacional del Litoral.
N. del A.: Agradecimiento especial a la Confederación Médica de la República Argentina con cuyos miembros analicé y discutí algunas de las hipótesis y propuestas que se mencionan. Es mi responsabilidad absoluta las expresiones y comentarios que se realizan.
N. de la R.: Artículo publicado en la revista Médicos N.° 91 (marzo de 2016).